Reajuste Abusivo de Plano de Saúde: Como Contestar e Reduzir a Mensalidade

O reajuste da mensalidade do plano de saúde é legítimo quando obedece aos critérios técnicos, contratuais e regulatórios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Torna-se abusivo quando o percentual aplicado ultrapassa os limites permitidos, é imposto de forma unilateral sem justificativa técnica ou onera o consumidor a ponto de comprometer a continuidade do contrato.

Na prática, os aumentos mais questionados judicialmente são:

• reajuste anual acima do índice divulgado pela ANS em planos individuais e familiares;
• reajuste por faixa etária desproporcional, especialmente após os 59 anos;
• reajuste por sinistralidade em planos coletivos sem apresentação da memória de cálculo;
• aumentos sucessivos que, somados, inviabilizam a permanência do beneficiário;
• migração forçada para novos produtos com preços significativamente maiores.

Em planos individuais e familiares contratados a partir de 1999, o reajuste anual não pode ultrapassar o teto autorizado pela ANS. Esse índice é publicado todos os anos e vale para o aniversário do contrato. Qualquer percentual acima é considerado ilegal e pode ser contestado.

Em planos coletivos empresariais e por adesão, a ANS não define teto, mas a operadora é obrigada a demonstrar tecnicamente o cálculo do reajuste, apresentando a sinistralidade do grupo. A ausência dessa transparência é fundamento reconhecido pelos tribunais para revisão judicial do aumento.

O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) proíbe reajustes discriminatórios em razão da idade a partir dos 60 anos. O STJ, no Tema 952, firmou que o reajuste por faixa etária é válido apenas quando:

• está expressamente previsto em contrato;
• observa as faixas etárias definidas pela ANS;
• não aplica percentuais desarrazoados que descaracterizem o contrato;
• não viola o princípio da boa-fé objetiva.

Percentuais elevados na transição entre faixas — em especial dos 58 para 59 anos — são frequentemente reconhecidos como abusivos e passíveis de revisão, com devolução dos valores pagos a maior nos últimos anos.

O reajuste por sinistralidade se aplica quando a utilização do plano pelos beneficiários supera o percentual previsto no contrato. Ele só é legítimo se a operadora comprovar, de forma clara e auditável, a memória de cálculo. Reajustes de dois dígitos aplicados sem fundamentação técnica costumam ser afastados pelo Poder Judiciário.

Boas práticas para contestação incluem:

• solicitar formalmente à operadora a planilha de sinistralidade;
• verificar se o contrato prevê a fórmula de cálculo;
• avaliar se houve aumentos sucessivos que caracterizam onerosidade excessiva;
• reunir boletos, extratos e comunicados oficiais do reajuste.

A contestação pode seguir duas frentes complementares:

1. Via administrativa. Registrar reclamação junto à operadora, protocolar denúncia na ANS e acionar o Procon do seu estado. Muitas vezes, a simples notificação já resulta em revisão.

2. Via judicial. Quando o diálogo administrativo não resolve, é possível ingressar com ação revisional pedindo:

• declaração de abusividade do reajuste aplicado;
• redução da mensalidade ao patamar legal ou contratual adequado;
• restituição dos valores pagos a maior, em regra dos últimos cinco anos;
• tutela de urgência para suspender o aumento e evitar o cancelamento do plano;
• manutenção das mesmas coberturas, prazos de carência e rede credenciada.

• cópia do contrato do plano de saúde;
• carteirinha do beneficiário;
• boletos ou faturas dos últimos 12 a 24 meses;
• comunicados de reajuste enviados pela operadora;
• extratos bancários com comprovação dos pagamentos;
• eventuais protocolos de reclamação junto à ANS, Procon ou ouvidoria.

A jurisprudência aplica, em regra, o prazo prescricional de cinco anos para pedir a devolução de valores pagos a mais em reajustes abusivos. Ou seja, é possível reaver os valores cobrados indevidamente nos últimos 60 meses, atualizados monetariamente e com juros.

A análise de um reajuste envolve leitura contratual, revisão dos índices aplicados, comparação com os limites da ANS, exame da jurisprudência aplicável e, quando necessário, o ajuizamento da ação com pedido de tutela de urgência para suspender o aumento antes do próximo vencimento.

A Cassarotti Neto Advogados atua em Direito da Saúde há mais de uma década, com experiência em ações contra as principais operadoras do país, tanto para pessoas físicas quanto para grupos empresariais e associações.

Se você recebeu um reajuste que considera abusivo, envie os documentos para uma análise preliminar. A avaliação inicial é sigilosa e permite estimar a viabilidade da revisão e o valor a ser recuperado.